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🧠 採集表單 Template

心理諮詢採集表單範本

專為治療師和心理諮詢師打造的保密採集表單——採集心理健康史、當前症狀、壓力水平和諮詢目標。在線問卷含10個可自定義字段。

10個字段
~4分鐘
免費
Confidential
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表單字段示例
全名 name
出生日期 input
電話號碼 phone
尋求諮詢的原因 long-text
既往心理諮詢經歷 radio
當前壓力水平 number
正在經歷的症狀 checkbox
支持系統 long-text
共10個字段 · 約4分鐘完成

快速回答

面向心理諮詢師和治療師的免費心理諮詢採集表單範本。通過10個可自定義字段採集心理健康史、症狀和諮詢目標——保密且安全。

🖥️

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這是實際運行的表單——不是截圖。親自試試。

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正在加載治療採集表單...
這是客戶將看到的實際心理諮詢採集表單。所有回覆嚴格保密。
👥

適用人羣

選擇你的角色——查看錶單如何融入你的工作流程。

1

私人執業治療師

以完整的客戶背景準備會話。工作流程： 客戶完成採集 → 審覈症狀與病史 → 規劃首次會話 → 提供有據可依的個性化護理。

2

心理諮詢中心

在團隊中標準化採集流程。工作流程： 客戶在線填寫表單 → 路由至合適諮詢師 → 會話前審覈 → 持續追蹤客戶進展。

3

遠程醫療治療師

在虛擬會話前採集資訊。工作流程： 發送數字表單 → 客戶遠程完成 → 視頻通話前審覈 → 有準備地開始會話。

📝

範本內含樣題

以下為該範本的真實題目預覽——完整版還包含計分邏輯、題目跳轉與每人生成的個人化報告。

  1. 困擾你的主要議題？（多選）
  2. 既往諮詢經歷？（是 / 否 + 說明）
  3. 偏好的流派（CBT / 談話 / EMDR…）（選擇）
  4. 可預約的時間段（勾選）
  5. 保險還是自費？（選擇）
  6. 是否有需要讓諮詢師瞭解的安全史？（願意說明 / 暫無）
  7. 對你來說，好的諮詢結果是什麼樣？（填空）
  8. 已閱讀並確認知情同意。（勾選）
❓

常見問題

什麼是心理諮詢採集表單？
心理諮詢採集表單是心理諮詢師和治療師用來在首次會話前採集客戶心理健康背景、當前症狀和諮詢目標的保密問卷。
這款治療採集表單範本是免費的嗎？
是的。點擊「使用此範本」即可免費將完整表單複製到你的FormLM工作區。無需信用卡。
資訊會保密嗎？
是的。所有提交均加密處理並嚴格保密。表單包含面向客戶的保密聲明。
心理諮詢採集表單應該包含哪些字段？
心理諮詢採集表單應包含：全名、出生日期、電話、尋求諮詢的原因、既往心理諮詢經歷、當前壓力水平、正在經歷的症狀、當前用藥、支持系統和諮詢目標。
我可以為不同的治療方法自定義嗎？
是的。複製後，可根據你的執業方向添加CBT專屬問題、創傷篩查字段或伴侶治療字段。

以完整的客戶洞察開啓每次會話

將心理諮詢採集表單複製到你的工作區，按需修改後分享給客戶即可。免費開始。