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免费保密与知情同意书模板

面向心理咨询执业的知情同意书模板:保密原则及其例外、收费与取消政策、记录方式逐条呈现,以勾选确认+签名姓名+日期形成同意留痕。

约 10 分钟
同意留痕
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一句话答案

面向心理咨询执业的知情同意书模板:保密原则及其例外、收费与取消政策、记录方式逐条呈现,以勾选确认+签名姓名+日期形成同意留痕。

免责声明:本模板为执业记录辅助工具,不构成法律建议;所有条款须对照你所在执业委员会与属地的要求审核后面向来访者使用。

签名说明:同意以勾选确认+签名姓名+日期收集,属同意留痕,不构成具备法律效力的电子签名。

💡

关于此模板

保密原则及其法律例外、收费与取消、记录方式、暂停与结束的权利——知情同意讲清了,争议才少。这份模板把条款分块、以平实措辞写给来访者读,按属地可整体改写,并以勾选确认+签名姓名+日期形成带时间戳的同意留痕,重签与版本都有迹可循。

🖥️

在线预览

可填写的示例表单预览(应用发布后可即时体验)。

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填写后即可看到作答如何流转。
📦

包含内容

范围、限制、费用与保密条款的确认。

1

核心条款库

咨询内容、保密及其例外、记录、费用、暂停与终止。

2

来访者能读懂的措辞

平实确认语替代晦涩法务腔。

3

同意留痕

勾选+输入姓名+日期完成确认记录。

4

存档证明

每份同意带时间戳可回溯。

🧭

使用步骤

从复制到一份签妥的同意记录,四步完成。

1

复制模板

把同意书导入工作区——免费。

2

定好你的条款

收费、政策与属地条款经督导或法律确认后写入。

3

首谈前完成

发链接让来访者按自己节奏阅读并确认。

4

记录归档

带时间戳的同意书可随时调出。

👥

适用人群

采集者——治疗开始前人人都需要的咨询师。

1

持证咨询师

知情同意进入可重复、可审计的轨道。

2

新开业执业者

起步就搭好覆盖常规项的同意结构。

3

机构接待岗

无纸化发放并跟踪每位来访者的同意。

⭐

核心特性

让这份同意书把期待讲清楚。

📝

内含示例问题

真实条款预览——请按你的执业与当地要求改写。

  1. 我了解心理咨询的内容与目标方式(确认)
  2. 我理解保密原则及其法律例外(确认)
  3. 我已阅读收费与取消政策(确认)
  4. 我同意按上述方式保存咨询记录(确认)
  5. 紧急联系人信息与可联系许可
  6. 来访者签名(输入姓名)与日期
  7. 咨询师姓名与执业资质编号
❓

常见问题

心理咨询知情同意书至少要写清哪些内容?
至少包括:咨询是什么与怎么进行、保密原则及其法律例外(自伤风险、虐待线索、法律要求)、收费与取消政策、记录保存方式、会谈安排,以及来访者暂停或结束咨询的权利。
输入姓名点确认算具备法律效力的电子签名吗?
不算。它形成的是一段时间的同意留痕(勾选确认+输入姓名+日期)用于你的记录;签名生效要件因地而异,请对照你执业所在地规则确认。
免费吗?
免费——复制模板进 FormLM 工作区、改好条款后即可发出使用。
什么时候该签同意书?
首谈之前或当天完成;重大政策变化时重新征得同意——这份表的时间戳让重签有据可查。
能保留条款版本吗?
可以——模板编辑后,每位来访者的确认记录对应其所见版本。
涉及未成年人怎么办?
未满 18 岁应另用监护人治疗同意表;本表记录的是来访者本人的确认。

把知情同意做扎实、留下痕

条款讲清楚、同意收齐、记录留存——免费开始。