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🌿 心理與治療

免費心理健康史篩查表範本

面向諮詢師的心理健康史篩查表範本:既往診斷、用藥、住院與心理衡鑑以勾選清單呈現,允許來訪者逐條更正補充,諮商前形成可核對的就醫時間軸。

約 10 分鐘
勾選清單式
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一句話答案

面向諮詢師的心理健康史篩查表範本:既往診斷、用藥、住院與心理衡鑑以勾選清單呈現,允許來訪者逐條更正補充,諮商前形成可核對的就醫時間軸。

免責宣告:本範本用於持證臨床工作者的接案紀錄支援,不構成醫療或心理建議,也不用於診斷任何狀況;來訪者自述史請經臨床判讀後再使用。

內容說明:範例病史條目僅供參考,請依你的執業範圍與當地記錄規範調整。

💡

關於此範本

既往診斷、吃過什麼藥、住過幾次院、什麼治療曾經有效——這些資訊由來訪者在接案前逐條勾選並以自由文字更正,不讓過時;你在首談前得到的是一條可核對的治療時間軸,會談時間用於規畫,而不是謄寫病史。

🖥️

線上預覽

可填寫的範例表單預覽(應用發布後即可體驗)。

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填寫後即可看到作答如何流轉。
📦

包含內容

診斷、治療、住院與家族史各段。

1

診斷與治療行

既往診斷、服務提供者與時間跨度的結構化行。

2

用藥快照

目前及既往用藥,附可暫不填寫的補充說明。

3

就醫經歷分區

住院、日間治療與既往衡鑑歸攏記錄。

4

有效性提問

讓病史不止於羅列,直接服務後續計畫。

🧭

使用步驟

從複製到一份結構化的病史,四步完成。

1

複製範本

一鍵把病史篩查表匯入工作區——免費。

2

調整病種清單

增刪診斷、用藥與就醫經歷條目。

3

隨接案發出

來訪者在首談前核對並更正自己的病史。

4

對照看時間軸

把來訪者更正後的勾選與補充並列閱讀,規畫治療。

👥

適用人群

使用者——治療師、精神科醫師或接案團隊。

1

持證心理治療師與諮詢師

不佔用會談時間謄寫,病史時間軸準確可查。

2

精神科護理與用藥團隊

開立藥物前統一蒐集既往史。

3

大學與團體診所

接待團隊的病史篩查口徑保持一致。

⭐

核心特性

讓這份病史表具備臨床價值。

📝

內含示例問題

真實欄位預覽——可按你的流程調整措辭、選項與長度。

  1. 是否曾獲得心理健康診斷?(哪個、何時)
  2. 目前或既往用藥(名稱、劑量、開立醫師)
  3. 歷任諮詢師或心理治療——約略年份
  4. 是否有精神科住院或日間治療經驗
  5. 既往心理衡鑑(如 ADHD、自閉症評估)
  6. 你願意指數的自我傷害或自殺史(可選)
  7. 過去的治療中有什麼確實有效?(開放)
❓

常見問題

為什麼把心理健康史單獨做一張表?
專表能在會談前把既往診斷、用藥與就醫經歷記錄準確,會談時間用於規畫,而不是邊問邊補錄。
這份表格能用來診斷嗎?
不能。它只記錄來訪者自述的既往治療;判讀與診斷屬於合格臨床工作者的職權。
免費嗎?
免費——複製進 FormLM 工作區,改好病史條目再發出連結即可。
來訪者如何更正過時的答案?
每個勾選項都配一行自由文字更正——病史會變化,更新權應握在來訪者手裡。
這些敏感答案誰看得到?
僅你與你邀請的工作區成員可見,任何內容都不公開。
能和當前症狀自評一起用嗎?
常見做法正是兩表齊發:病史表管過去接受的治療,症狀自評表管此刻狀態。

先把治療時間軸寫在紙上

讓來訪者在接案前核對並更正自己的病史——免費複製改造。