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🌿 心理與治療

免費監護人治療同意表範本

面向未成年來訪者諮商場景的監護人同意表範本:監護人身分與授權範圍、與未成年人的保密界線確認、緊急聯絡方式一次收齊,形成帶日期的同意留痕。

約 10 分鐘
同意留痕
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一句話答案

面向未成年來訪者諮商場景的監護人同意表範本:監護人身分與授權範圍、與未成年人的保密界線確認、緊急聯絡方式一次收齊,形成帶日期的同意留痕。

免責宣告:本表支援面向未成年來訪者的執業紀錄,不構成法律建議;監護人權限、未成年人同意能力與保密規則各處不同,使用前必須核實。

簽名說明:同意以勾選確認+簽名姓名+日期收集,屬同意留痕,不構成具法律效力的電子簽名。

💡

關於此範本

未成年的諮商從一開始就有兩份約定:監護人的授權,與孩子本人的贊同——再加一場關於哪些資訊會與家裡分享、哪些留在諮商室裡的坦白對話。這份同意表把身分、授權範圍與保密確認收進一條帶日期的紀錄,可按屬地的未成年人同意規則改寫。

🖥️

線上預覽

可填寫的範例表單預覽(應用發布後即可體驗)。

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填寫後即可看到作答如何流轉。
📦

包含內容

監護人、來訪者、範圍與簽名字段。

1

監護人身分塊

誰在授權、與來訪的未成年人關係、聯絡方式一併記錄。

2

授權範圍

會談、溝通、與學校或醫療協調的界線逐項確認。

3

保密說明

向監護人解釋哪些會說、哪些不說。

4

可稽核的確認

勾選+姓名+日期帶時間戳入檔。

🧭

使用步驟

從複製到一份監護人同意紀錄,四步完成。

1

複製範本

匯入你的工作區即可使用——免費。

2

按屬地規則改寫

青少年本人同意能力條款按當地法規調整。

3

發給監護人

未成年人首次會談前線上完成,無需列印。

4

隨檔保存

授權紀錄可隨時調取,供覆核與轉介使用。

👥

適用人群

需要者——為未成年人工作的諮詢師或接案人員。

1

兒童與青少年取向諮詢師

授權與保密預期一次談清,不留後續爭議。

2

學校連結的臨床工作者

與學校協調的許可白紙黑字。

3

家庭式機構

在多監護人、離異與收養安排下保持口徑一致。

⭐

核心特性

讓這份同意書對監護人清楚完整。

📝

內含示例問題

真實欄位預覽——請按屬地與執業規則調整。

  1. 監護人姓名與和來訪者的關係
  2. 來訪者(未成年人)姓名與出生日期
  3. 我授權我的孩子接受心理諮商(確認)
  4. 我了解對未成年人的保密如何運作(確認)
  5. 是否允許與學校或兒科醫師溝通(許可行)
  6. 方便的聯絡方式與時段
  7. 監護人簽名(輸入姓名)與日期
❓

常見問題

未成年的同意書該由誰簽?
通常由法定監護人簽署;部分地區允許達到年齡的未成年人就某些服務自行同意——請調整簽名區並先行確認屬地規則。
和未成年人的保密怎麼講?
明確約定哪些資訊與監護人分享、哪些保留在諮商室裡、以及安全例外——本表附這一談話的確認欄。
輸入姓名算法律簽名嗎?
不算。它形成的是同意留痕(勾選+輸入姓名+日期)供你存檔;生效請對照屬地規定核實。
免費嗎?
免費——複製進 FormLM 工作區後即可改條款發出。
能同時記錄監護人同意與青少年本人的同意嗎?
可以——加第二個確認塊即可,多數機構會在監護人同意之外收青少年本人的贊同。
父母離異怎麼辦?
表內可增關係與收養說明欄;需雙監護人同意的場景由你按當地要求自訂欄位。

把授權與保密界線講在開始之前

一表收齊監護人授權、範圍與保密確認——免費複製。