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🌿 心理與治療

免費保密與知情同意書範本

面向心理諮商執業的知情同意書範本:保密原則及其例外、收費與取消政策、紀錄方式逐條呈現,以勾選確認+簽名姓名+日期形成同意留痕。

約 10 分鐘
同意留痕
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一句話答案

面向心理諮商執業的知情同意書範本:保密原則及其例外、收費與取消政策、紀錄方式逐條呈現,以勾選確認+簽名姓名+日期形成同意留痕。

免責宣告:本範本為執業紀錄輔助工具,不構成法律建議;所有條款須對照你所在執業管理機關與屬地的要求審核後再面向來訪者使用。

簽名說明:同意以勾選確認+簽名姓名+日期收集,屬同意留痕,不構成具法律效力的電子簽名。

💡

關於此範本

保密原則及其法律例外、收費與取消、紀錄方式、暫停與終止的權利——知情同意講清了,爭議才少。這份範本把條款分塊、以平實措辭寫給來訪者讀,按屬地可整體改寫,並以勾選確認+簽名姓名+日期形成帶時間戳的同意留痕,重簽與版本都有跡可循。

🖥️

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可填寫的範例表單預覽(應用發布後即可體驗)。

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填寫後即可看到作答如何流轉。
📦

包含內容

範圍、限制、費用與保密條款的確認。

1

核心條款庫

諮商內容、保密及其例外、紀錄、費用、暫停與終止。

2

來訪者讀得懂的措辭

平實確認語取代晦澀法務腔。

3

同意留痕

勾選+輸入姓名+日期完成確認紀錄。

4

存檔證明

每份同意帶時間戳可回溯。

🧭

使用步驟

從複製到一份簽妥的同意紀錄,四步完成。

1

複製範本

把同意書匯入工作區——免費。

2

定好你的條款

收費、政策與屬地條款經督導或法律確認後寫入。

3

首談前完成

發連結讓來訪者按自己節奏閱讀並確認。

4

紀錄歸檔

帶時間戳的同意書隨時可調出。

👥

適用人群

採集者——治療開始前人人都需要的諮詢師。

1

持證諮詢師

知情同意進入可重複、可稽核的軌道。

2

新開業執業者

起步就搭好覆蓋常規項的同意結構。

3

機構接待崗

無紙化發放並追蹤每位來訪者的同意。

⭐

核心特性

讓這份同意書把期待講清楚。

📝

內含示例問題

真實條款預覽——請依你的執業與當地要求改寫。

  1. 我了解心理諮商的內容與目標方式(確認)
  2. 我理解保密原則及其法律例外(確認)
  3. 我已閱讀收費與取消政策(確認)
  4. 我同意以上述方式保存諮商紀錄(確認)
  5. 緊急聯絡人資訊與可聯絡許可
  6. 來訪者簽名(輸入姓名)與日期
  7. 諮詢師姓名與執業資格編號
❓

常見問題

心理諮商知情同意書至少要說清哪些內容?
至少包括:諮商是什麼與怎麼進行、保密原則及其法律例外(自傷風險、虐待線索、法律要求)、收費與取消政策、紀錄保存方式、會談安排,以及來訪者暫停或結束諮商的權利。
輸入姓名點確認算具備法律效力的電子簽名嗎?
不算。它形成的是一段時間的同意留痕(勾選確認+輸入姓名+日期)用於你的紀錄;簽名生效要件因地而異,請對照你執業所在地規則確認。
免費嗎?
免費——複製範本進 FormLM 工作區、改好條款後即可發出使用。
什麼時候該簽同意書?
首談之前或當天完成;重大政策變化時重新徵得同意——這份表的時間戳讓重簽有據可查。
能保留條款版本嗎?
可以——範本編輯後,每位來訪者的確認紀錄對應其所見版本。
涉及未成年人怎麼辦?
未滿 18 歲應另用監護人治療同意表;本表記錄的是來訪者本人的確認。

把知情同意做扎實、留下痕

條款講清楚、同意收齊、紀錄留存——免費開始。