50 份免費醫療與診所範本 — 新患者登記、臨床入院、症狀打卡、心理與知情同意、慢病風險測評、滿意度與 NPS 調研、可直接生成 AI 報告。複製即可自定義、幾分鐘上線。
← 返回範本總覽醫療與診所分類收錄 50 張免費範本：臨床接診表、患者自評、慢病與復健隨訪、投訴與同意書、診所滿意度與 NPS 調查。其中 13 張為評分類測評，作答自動產生 AI PDF 報告；其餘為結構化登記表，可自由自定義欄位。
面向全科診所、專科門診、社區健康中心、遠距醫療與保險公司；所有範本免費複製到 FormLM 工作臺後即可上線使用。
免費、可自定義的新患者登記表，一次收集基本資訊、醫保、緊急聯絡人與知情同意——到院前用手機填完，前臺不再重新錄入。
檢視範本 →門診患者入院登記表把身份採集與首份健康問診合併成一次填寫：基本資訊、主訴、當前用藥與過敏史都在同一份數字入院表裡。
檢視範本 →免預約門診登記表是一張為急診門診壓縮過的入院表——只問身份、醫保與主訴這些前臺立刻要用的資訊，佇列不再因填表卡住。
檢視範本 →醫療投訴登記表把患者或家屬口述的抱怨結構化為身份、事件描述、嚴重度、時間線、期望處理結果——形成可查、可匯出、可跟進的品質管理臺賬。
檢視範本 →醫療資質申請表一次收集申請人身份、轉診醫生、既往診斷、支援材料與准入勾選，評審團隊在同一份提交裡就能給出透過 / 補件 / 退回結論。
檢視範本 →姓名、電話、健康背景與核心需求 4 個欄位——前台據此分流與排序每一位到院患者。
檢視範本 →專科轉診登記表收集轉診醫生、轉診原因、既往檢驗、影像與就診偏好，讓會診醫生第一次開啟病歷時材料已經齊備。
檢視範本 →患者簽收結果送達、同意電子送達並電子簽名——每次通知都留下可稽核的時間戳憑證。
檢視範本 →症狀登記表把“我很難受”翻譯成結構化欄位——症狀、發作、嚴重度、誘因與伴隨症狀——讓分診和醫生看到的是同一份可比較的圖景。
檢視範本 →多症狀跟蹤登記表允許患者分別記錄每一條併發症狀——發作、嚴重度、日內波動與用藥反應——讓複雜病例到診時帶著可用的資料。
檢視範本 →門診預約與登記表讓患者在同一份表單裡選服務、挑時段、填登記資訊並拿到確認——預約不再是一串缺資料的空位。
檢視範本 →臨床入院問診表按醫生書寫病歷的順序採集既往史、當前用藥、過敏、家族史、生活方式與當下困擾——結構化的入院表就是好讀的入院表。
檢視範本 →主訴聚焦入院表用 OLDCARTS（發作、時長、性狀、加重與緩解、放射、已用藥、嚴重度）結構化描述主訴，並配危險訊號提示。
檢視範本 →面向多專科門診的通用臨床入院表——身份、主訴、既往史、用藥、過敏、生活方式與知情同意，是所有專科都可以往上擴充套件的基線。
檢視範本 →全科家庭醫學入院表按年齡與性別條件化展示分節——兒科生長、女性健康、成人慢病與老年多重用藥——一張表覆蓋全家。
檢視範本 →每次遠距問診後為視訊品質、醫病溝通、平台易用與隱私感受評分，附可行動的開放建議。
檢視範本 →檢驗與影像開單資訊表採集患者身份、檢查項、臨床問題、既往結果、對比劑與起搏器安全核對、就診偏好——形成結構化的開單包。
檢視範本 →慢病隨訪記錄表為長期管理的患者採集讀數、用藥依從、生活方式、急性發作與下一步——每次複診用同一套結構。
檢視範本 →出院後隨訪表採集康復里程碑、傷口、用藥重啟、危險訊號與居家環境——讓醫院在出院後 72 小時內識別再入院風險。
檢視範本 →登記被照護人資訊、關係、每日照護時長、居住安排與所需支援——居家照護接診一次收齊。
檢視範本 →多專科門診入院表把身份、過敏與用藥在所有科室之間保持一致，各專科自行擴充套件或刪除問題——一份基線覆蓋多個門診。
檢視範本 →逐日記錄藥名、劑量、計畫與實服時間、漏服與副作用——形成可匯出的順應性軌跡。
檢視範本 →BMI 自評表採集身高、體重、年齡、腰圍與生活方式，5 個維度打分並生成一份帶 BMI 帶位、腰高比與下一步建議的 AI PDF 報告。
檢視範本 →慢病風險測評按心血管、糖尿病、代謝、家族史與生活方式 5 個維度打分，AI 患者報告給出帶位與下一步建議。
檢視範本 →功能活動、疼痛干擾、日常生活、心理韌性、社會參與與自我效能六維自評，產生可列印的 AI 復健進展報告。
檢視範本 →按飲食模式、體力活動與家族史三維 1–5 自評，產生個人 AI 風險輪廓與生活化第一步。
檢視範本 →按膳食多樣性、巨量與微量平衡、水分、進餐規律與份量六維 1–5 自評，產生 AI 營養報告。
檢視範本 →按睡眠時長、連續性與環境三維 1–5 自評，產生個人 AI PDF 報告與可執行的睡眠衛生建議。
檢視範本 →臨床入院評估（AI 報告版）按 5 個維度加權打分，生成患者帶走的個性化 AI PDF 報告，並用二維碼進入 AI 顧問對話。
檢視範本 →心肺代謝風險測評按血壓、血脂、血糖、腰圍與生活方式 5 維打分；AI PDF 報告把數字翻譯成患者能讀的大白話帶位，並附下一步。
檢視範本 →按平衡穩定、居家環境與藥物因素三維 1–5 自評，AI 報告指出先動哪個預防槓桿。
檢視範本 →心理健康入院評估按情緒、焦慮、睡眠、功能與風險 5 維打分並硬性上報危機條目，生成來訪者與諮詢師一起看的 AI PDF 報告。
檢視範本 →症狀模式測評把每條症狀按 5 個維度（嚴重度、頻率、誘因、干擾、用藥反應）打分，聚合成一份可列印的 AI PDF 模式圖。
檢視範本 →員工簽到後作答培訓基礎、實作應用與合規安全三類計分題——逐人輸出 AI 得分報告。
檢視範本 →患者健康準備度測評按 5 個維度（知識、動機、可及性、支援與自我管理）打分，生成 AI 報告告訴醫生第一次談話應該關注哪裡。
檢視範本 →入院知情同意書按用途（採集、治療、共享）逐條勾選，具名接收方，鍵盤簽名與日期，形成患者確認過的病歷共享授權。
檢視範本 →心理諮詢知情同意書把治療範圍、頻次、保密例外、遠端治療與錄音許可一次寫清，鍵盤簽名 + 日期為治療關係提供留檔。
檢視範本 →就診前確認表讓患者一次確認到診、複核聯絡方式與醫保、答覆準備事項並簽字知悉術前指引。
檢視範本 →健康風險確認書要求個體逐條勾選每一條風險、答覆使參與無效的健康條件、並鍵盤簽名 + 日期，形成結構化知悉記錄。
檢視範本 →術前準備確認表收齊手術前一天的空腹、服藥、清潔、抵達地點與陪同資訊；所有關鍵條目為硬必答，醫護當天不再靠猜。
檢視範本 →入院資訊複核確認表讓患者分節核對已提交的入院內容、糾正錯誤並簽名，形成患者本人核對過的病歷記錄。
檢視範本 →統一收集工號、科室、班次偏好、可上班日、請假原因與緊急聯絡人，一次匯出整張排班表。
檢視範本 →醫患溝通反饋調研度量面診四要素——診斷清晰、被傾聽、疑問回答、下一步明確——每次面診留下一份可輔導的訊號。
檢視範本 →醫護團隊滿意度調研按崗位（前臺、護士、行政、支援）拆分數並彙總到科室，幫助醫院把激勵和輔導都落在具體團隊上。
檢視範本 →門診就診滿意度調研按六個維度（等待、就診、環境、員工、溝通、整體）打分，可按科室、醫生或時段彙總。
檢視範本 →4 個欄位快速確認誰來領取、領取事由——為每次電子處方發放留下帶時間戳的憑證。
檢視範本 →醫療 NPS 調研用 0–10“是否推薦 + 原因”，把回答自動分成推薦者 / 中立者 / 貶損者，支援趨勢與即時回訪。
檢視範本 →體檢套餐預約表把套餐選擇、可選篩查加項與一段簡短入院合併收集，讓前臺在患者到檢之前就能發現套餐與健康畫像不匹配。
檢視範本 →每日健康打卡日誌讓患者逐日記錄症狀、用藥、家庭讀數與備註；每一條帶時間戳，到複診時是一條縱向曲線而不是一次回憶。
檢視範本 →患者醫保資訊表按醫保公司、計劃、個人號、集團、共付與持卡人關係結構化採集，配合醫保卡拍照上傳，減少拒付。
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